Инфаркты
ИНФАРКТ – НЕ ПОВОД ДЛЯ УНЫНИЯ
Как-то у Жоржа Сименона — отца-создателя великого комиссара Мегрэ — обнаружились серьезные проблемы с сердцем. Сименон, любитель вкусной жизни, не расстававшийся с трубкой и не мыслящий писательский процесс без бутылки бордо, вмиг бросил пить и курить. Он наверняка знал, что у трети людей, перенесших инфаркт, в течение года происходит повторный приступ. И первое, что вам скажет любой врач, как только вы придете в себя после страшного инфарктного испытания — бросай курить!
Не дожидаясь понедельника
Реабилитацией пациента после инфаркта врачи начинают заниматься еще в больнице: пропишут лекарства, курс лечебной физкультуры, затем отправят на какое-то время в санаторий. Но успех выздоровления наполовину зависит от пациента, потому как главное условие реабилитации — изменение образа жизни. То есть здоровое питание, грамотная физическая активность, правильный сон, своевременный прием таблеток.
Собственно все эти действия направлены на снижение артериального давления, уровня холестерина и… стабилизацию эмоционального состояния.
О главных бичах общества
Курение поражает сосудистую стенку, независимо от того есть атеросклеротические бляшки или нет. Всего лишь полугодовое воздержание снижает риск сердечно-сосудистой болезни в несколько раз.
По поводу алкоголя врачи не столь категоричны. Для профилактики многие даже рекомендуют рюмку коньяка или бокал вина ежедневно.
Лабардан на стол!
Не так уж не права была советская власть, когда устраивала по вторникам и четвергам для трудящихся всего гигантского СССР рыбный день. Рыба два раза в неделю — научно доказанная необходимость даже для человека относительно здорового. А для перенесшего инфаркт — просто вопрос жизни. Рыба снижает уровень холестерина в крови. Холестерин нам необходим для построения стенок сосудов. Но когда его много, он эти сосуды закупоривает. Отсюда — инфаркты и инсульты.
Счастливые физкультурники
Лечебная физкультура решает целый букет проблем — приводит в порядок пульс и давление, сбрасывает лишний вес, а вместе с весом — те же давление и лишний холестерин, и… повышает настроение. Первые тренировки больной проходит под надзором врачей и современной медицинской аппаратуры. Потом комплекс прописанных упражнений нужно будет выполнять самостоятельно.
Попробуйте довести свои пешие прогулки до 10 000 шагов в день. На самом деле, это всего час неторопливым шагом.
Что точно запрещено в первые месяцы после болезни — плавание. Оно дает наиболее сильную нагрузку на неокрепшее сердце.
Конечно, чуть ли не главный заговор всех лечащих врачей — не волноваться. Уже замечено, что здоровое питание и регулярные занятия физкультурой повышают настроение. А если еще на свежем воздухе, да с группой единомышленников…
Инфаркт — не приговор. Не делайте раньше времени из себя инвалида. Хотите продлить нормальную жизнь на многие годы, не ленитесь — выполняйте не такие уж сложные правила. В конце концов, вести здоровый образ жизни намного приятнее, чем еще раз пройти ад под названием «инфаркт».
ЕКАТЕРИНА АЛАЕВА: «КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ — ЭТО ЕЩЕ И АНТИДЕПРЕССАНТ»
Инфаркт, инсульт… 30–40 лет назад эти слова часто звучали как приговор, если не смертельный, то профессиональный, личностный, социальный. В сентябре этого года министр здравоохранения России Вероника Скворцова на заседании по проблематике борьбы с неинфекционными заболеваниями на 71-й Генеральной Ассамблее ООН сказала, что за десять лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России снизилась на треть, от инсультов — вдвое, а инвалидность — в четыре раза. Но у трети сердечно-сосудистых больных в течение года происходят рецидивы болезни. Для того, чтобы достижения здравоохранения, озвученные министром, закрепить, необходимо добиться таких же результатов в кардиологической реабилитации, значение которой в последнее время возведено у нас на государственный уровень.
Кардиологическая реабилитация — программа, которая разрабатывается индивидуально для каждого больного. Она включает в себя физические упражнения, изменения в образе жизни, обучение навыкам самопомощи и психоэмоциональную поддержку. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ (ГНИЦ ПМ) имеет одно из самых уважаемых отделений реабилитации в России. Его заведующая, кандидат медицинских наук, врач кардиолог и врач ЛФК и спортивной медицины Екатерина Алаева уверена, что реабилитацией нужно заниматься еще до того, как болезнь пришла.
— Женщины, например, находятся в зоне риска после наступления менопаузы: количество половых гормонов, которые являются физиологическими кардиопротекторами, резко сокращается, организм становится мишенью для сердечно-сосудистых заболеваний и их грозных осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт. Именно поэтому нужно своевременно начать контролировать свое здоровье, даже в отсутствии симптомов. Если вы при случайном измерении заметили, что цифры артериального давления (АД) стали выше 140/80 мм рт. ст. — это весомый повод обратиться к врачу.
- С какими больными работает ваш центр?
— Мы занимаемся пациентами с ишемической болезнью сердца, перенесшими инфаркт миокарда, после выполнения эндоваскулярного вмешательства (стентирования), а также больными с нарушением ритма сердца, гипертонической болезнью, с хронической сердечной недостаточностью.
Вообще, болезни сердечно-сосудистой системы кардиологи называют «тихими» убийцами. Особенно ярко этот тезис отражают цифры артериального давления. Наш организм так устроен, что мы до поры до времени их не ощущаем. Людям кажется, что они должны обязательно чувствовать состояние своего нездоровья, как когда они ломают руку или ногу. Однако сердце и сосуды имеют огромный арсенал компенсаторных механизмов, которые сглаживают ситуацию. Мы можем не чувствовать ни 150/100 мм рт. ст., ни 210/120 мм рт. ст. Лишь осложнения — инсульт или инфаркт — проявляются максимально красочно. Но бороться с последствиями уже гораздо более трудоемко, потребуется много времени и сил, нежели своевременно изменить образ своей жизни: начать правильно питаться, больше двигаться, заниматься специальными физическими тренировками, позволяющими снизить цифры АД, уровень холестерина, сахара в крови.
Но даже если у вас случился инфаркт миокарда, главное правило — немедленно вызвать «скорую помощь». Ведь у вас в запасе всего полтора «золотых» часа для того, чтобы спасти клетки сердца. В него входит: вызов скорой помощи, доставка в больницу, подготовка к ангиографическому исследованию (коронароангиографии) и сама операция. Только в этом случае можно будет избежать последствий. А наши соотечественники обычно тянут до последнего, надеются на чудо. Обращаются к докторам, когда от момента боли прошли сутки и более. Мы, конечно, поможем в любом случае, но ваш реабилитационный потенциал будет таять с каждой упущенной минутой.
- Что нужно предпринять, чтобы не пропустить это «золотое» время?
— Главное — не оставляйте ситуацию на «и так пройдет». Если вы почувствовали необычную слабость, которой никогда не было, или давящие боли за грудиной, жжение в грудной клетке, боль между лопатками, в левой руке или плече на фоне вашей обычной физической активности или в покое — срочно вызывайте «скорую».
У женщин бывают менее типичные симптомы: может болеть зуб или желудок. А на самом деле — это сердце. Почему так? Наше тело получает иннервацию из спинного мозга, который делится на сегменты. Сердце связано с грудным отделом позвоночника, который частично иннервирует также и в верхний отдел желудочно-кишечного тракта, и в нижнюю челюсть. Именно поэтому сориентироваться сразу, что вас на самом деле беспокоит, самостоятельно очень сложно.
- Что происходит в эти «золотые» полтора часа?
— У клеток сердца есть полтора часа, когда их можно спасти, потом они погибают или впадают в «спящее» состояние, поэтому за это время нужно успеть оказать человеку помощь. Обычно инфаркты происходят в 4–5 утра. Эти утренние часы — время особенное. Складывается несколько факторов риска: человек долго не двигается, кровь циркулирует не так активно, становится более густой. Если у вас уже имеют место подъемы артериального давления, то с возрастом вероятность ночного гипертонического криза увеличивается, а это дополнительный провоцирующий фактор риска. Поэтому — основное правило: почувствовали новые для себя симптомы — немедленно вызывайте «скорую».
- И вот самое страшное позади. Человек пытается вернуться к нормальной жизни…
— Четыре кита реабилитации — медикаментозная поддержка, сон, правильное питание и грамотная физическая нагрузка.
Диета — самое страшное слово для наших соотечественников, но оно не означает, что человек должен питаться одним листиком салата в день и пить пять литров воды. Я бы хотела обратить ваше внимание на то, что чрезмерное употребление жидкости при заболеваниях сердечно-сосудистой системы недопустимо. Вашу индивидуальную норму сможет определить только лечащий врач (кардиолог) или врач по ЛФК.
Кстати, что касается воды. Сейчас популярны лозунги — «ежедневно пейте по десять литров воды, тогда вы будете счастливы и похудеете». Это совсем не так. Ведь если у вас уже поставлен диагноз «гипертоническая болезнь», то давление при увеличении объема циркулирующей жидкости будет лишь расти, что может привести к гипертоническому кризу. Именно во избежание подобных осложнений перед началом любого ограничения питания или чрезмерного потребления воды проконсультируйтесь с кардиологом, который вас сориентирует по индивидуальному рациону.
При правильном питании человек должен есть 3-4, а лучше 5 раз вдень. Только в этом случае вы действительно потеряете лишние килограммы и поможете сердцу работать более эффективно. Иначе если организм не кормить регулярно, он будет жир из огурцов и воды добывать. Наше тело так устроено, что запоминает моменты, когда вы вводите его на «военное положение» — не покормили сегодня, могут не покормить и завтра, а это значит — запасайся впрок. Так что чем чаще мы едим — тем быстрее худеем.
Следующее нерушимое правило здорового сердца — физическая активность. Вы должны обязательно за день преодолевать 10 тысяч шагов. «Где же ходить?» — спрашивают пациенты. Где угодно: берите мужа за руку или ребенка и — вперед. Прогулка с близкими укрепит семью и сердце одновременно. Где еще найти время для шагов: не пользуйтесь лифтом, автобусом до метро или выходите на одну-две остановки раньше. Начинайте с малого. Но помните, что 10 тысяч шагов — даже не тренировка, это базовая активность.
- А что же тогда тренировка для кардиобольных?
— Во-первых, в ходе кардио-занятий мы снижаем уровень артериального давления и частоты пульса, ускоряем обмен веществ, снижаем уровень холестерина и других «плохих» фракций липидов, стабилизируем рост бляшек, потенцируем и увеличиваем рост коллатералей, благодаря которым в будущем, при острой ситуации, пациент сможет избежать инфаркта миокарда или уменьшить количество осложнений после него. Все эти эффекты приводят к тому, что мы снижаем дозы принимаемых препаратов. Такая тренировка должна проходить в определенной зоне частоты пульса, иначе вы не сможете реализовать кардиореабилитационный эффект. Первоначально мы проводим нагрузочный тест под контролем ЭКГ или его более сложную модификацию — под контролем ЭКГ и ЭХО-КГ (т.е УЗИ сердца). Так рассчитывается выносливость организма. Тренировка должна быть индивидуально сформирована врачом-реабилитологом. Это врач по лечебной физкультуре и по спортивной медицине и кардиолог, он знает проблему больного с двух сторон.
- Что входит в программу реабилитации вашего центра?
— Динамический блок (велосипед, дорожка, скандинавская ходьба) для легких и сосудов, и силовой блок — занятия на укрепление шейно-грудного отдела позвоночника. Мы уже говорили, как сердце и шейно-грудной отделы сегментарно связаны посредством спинного мозга.
- Каков эффект от реабилитации?
— Снижается вес, нормализуется холестерин, приходит в норму артериальное давление, частота пульса уменьшается, включается более экономный режим работы сердца.
У нас в центре мы применяем две программы кардиологической реабилитации — классическая и с использованием скандинавской ходьбы. Плюсы нового метода в том, что после трех месяцев реабилитационных мероприятий, человек может продолжить занятия в самостоятельном режиме, в отличие от классической схемы, где обязательным условием является наличие дорожки/велоэргометра/эллипса, что по финансам гораздо более затратно, особенно в настоящих экономических условиях.
Скандинавская ходьба во время занятия охватывает 90% мышечных групп, ведь кроме нижнего пояса, работает и верхний плечевой пояс. Для сравнения — при беге мы используем всего 50% мышц.
Еще одним достоинством «ходьбы» является возможность занятий с пациентами с сопутствующей патологией — болями в спине и суставах, для которых привычные для «классики» дорожка и велосипед сложны в применении. Здесь же палки позволяют разгрузить и позвоночник, и тазобедренные, и коленные суставы, сняв часть нагрузки, а также — достичь индивидуальной необходимой зоны пульса. Это особенно важно для пожилых людей, которые не могут бегать, ездить на велосипеде.
В нашей стране, правда, многим «скандинавская ходьба» кажется чем-то несерьезным. Приходит пациент, говорит — «купил палки, хожу и хожу, а спина болит и болит». А в итоге оказывается, что он применяет неправильную технику или подобрал палки не того размера.
- Как контролировать тренировки, чтобы не было перегрузки?
— Сейчас появилось много разных устройств. Главное для первого этапа реабилитации — контроль ЭКГ и АД. В нашем отделении есть специальный реабилитационный комплекс, оснащенный пятью дорожками и пятью велоэргометрами. На улице же мы используем пульсометры или специальные пояса-ЭКГ. Это дает наиболее объективную картину. Но! Помните: максимум, что вы можете делать самостоятельно после серьезного сердечного заболевания — это просто ходить в спокойном темпе, те самые 10 тысяч шагов. К сожалению, для получения кардиореабилитационных эффектов, этого будет не достаточно. Так же часто самостоятельные тренировки приводят к повторному инфаркту, в связи с чрезмерным усердием больных. Лучше обратиться к профессионалу, а не рисковать здоровьем.
- А как же плавание?
— При сердечно-сосудистых заболеваниях плавание вещь опасная. Данная нагрузка (средней или высокой интенсивности) чрезмерна для неподготовленного организма. После инфаркта сердце просто может ее не выдержать. Так что первый месяц точно к бассейну подходить нельзя. Вот для болезней спины, суставов плавание — это здорово.
- Если следовать всем рекомендациям, реально вернуться к нормальной жизни?
— Конечно! Важно помнить, что для пациентов, перенесших инфаркт, велика вероятность в течение года его повторения. Вы можете себя хорошо чувствовать, а болезнь развивается. Поэтому в первый год нужно активизировать резервы организма — принимать подобранную в стационаре терапию и пройти реабилитационный курс. Еще одним положительным эффектом реабилитации является антидепрессивный: у пациентов улучшается настроение, они становятся более спокойными, появляется вновь желание жить, творить, работать. Во время спортивных занятий вырабатываются гормоны радости — хочется приходить на них снова и снова.
Смысл жизни — не в том, чтобы прожить 90 лет и 40 из них провести в обездвиженном состоянии, мучая родных, а в том, чтобы быть активным все эти 90 лет, работая, путешествуя, помогая близким.
СЛУЧИЛСЯ ИНФАРКТ? БЕЗ ПАНИКИ!
А что же все-таки такое – этот инфаркт миокарда? Он случается, когда часть сердечной мышцы попросту резко отмирает, так как перестает снабжаться кислородом. Нетрудно понять, что чаще всего инфаркт возникает от болезней сердечных артерий (к примеру, их сужения), которые перестают выполнять свою главную работу – обеспечивать наше сердце «свежей», обогащенной кислородом кровью.
«Боль возникла в правом плече. Затем она поползла к груди и застряла где-то под левым соском. Потом будто чья-то мозолистая рука проникла в грудь, схватила сердце и стала выжимать его, словно виноградную гроздь. Выжимала медленно, старательно… Сердце остановилось. Нет, сперва оно упало вниз, как падает налетевший на оконное стекло воробушек.
…Вдруг [некто] схватил огромный ржавый гвоздь, приставил к груди больного и сильным ударом кулака прибил его…
— Выньте гвозди, я не в силах больше терпеть! — взмолился больной» — так описывал приход болезни (в романе «Зов вечности») замечательный советский грузинский писатель Нодар Думбадзе. А он знал эти ощущения не понаслышке.
Инфаркт налетает абсолютно неожиданно. И в первые минуты (дай бог, если минуты) вы противостоите ему в одиночку, и надо знать, как. По статистике, почти 40% смертей происходит именно от него.
Верные признаки
Внезапные давящие, сжимающие, либо «жгучие», либо «разрывающие» боли в грудной клетке. Боль может распространяться и в спину и в обе руки, и в челюсть, и даже в живот. Возникает тревога, да что там тревога – паника, всепоглощающий страх смерти, за которыми следуют одышка и сильное потоотделение.
Кстати, многие считают одним из признаков инфаркта – почти полное равнодушие организма на прием нитроглицерина. Это в целом верно, хотя нитроглицерин способен на некоторое время слегка ослабить боль.
Когда чаще всего появляется инфаркт
Он может прийти вроде бы без повода, например, во сне. Помните, что самое опасное время – 4–6 часов утра, когда наша кровь становится наиболее «медленной». Если в это время вы или ваши близкие почувствовали себя плохо – вызывайте «скорую» — не ждите, когда к утру «рассосется».
Инфаркт сопровождает непосильные физические нагрузки. Ну и конечно, — эмоциональные стрессы. Так, в 1950 году, на Чемпионате Мира по футболу в Бразилии, после финального матча, где команда хозяев проиграла Уругваю, с инфарктом было госпитализировано 8 человек. И это только зрителей, находящихся на стадионе. А по стране их вообще никто считал.
Похмельный синдром – тоже большой соратник инфаркта.
То, что может сделать каждый
— Если появились характерные признаки сердечного приступа, даже при слабой их интенсивности — не задумываясь, вызывайте скорую помощь.
— Никогда не садитесь за руль сами!
— Если вы дома один – оставьте дверь открытой.
— Распахните окна.
— Положите под язык таблетку нитроглицерина. Выпейте аспирин (лучше его разжевать). Он разжижает кровь и может облегчить мучения. Сядьте или лягте, положив под спину и голову подушку, чтобы верхняя часть тела была немного выше нижней. Ноги согните в коленях — сердцу будет проще осуществлять кровоснабжение.
Факторы риска
Их, как и в любой болезни – две группы. Те, что мы изменить не в силах (но можем смягчить и подготовиться), и те, что в наших руках.
К первым относятся:
— Наследственность. Были в роду инсульты и инфаркты – большой повод поберечься.
— Пол. Мужчины подвержены инфарктам больше, чем женщины. У них, в силу разных причин, в том числе более рискового образа жизни, чаще развивается атеросклероз – болезнь артерий, — что и приводит к сердечным приступам.
— Возраст. В этом вопросе меньше везет женщинам, так как у них возраст повышенного риска начинается с наступлением менопаузы, когда гормоны перестают защищать сосуды. У мужчин «молодость» лет на 10 дольше.
Что вы можете контролировать сами
Нарушение обмена липидов, или говоря по-русски – уровень холестерина. Анализ на этот уровень можно сделать в любой поликлинике бесплатно. Холестерин нам необходим для построения тех же стенок сосудов. Но когда его много, он эти сосуды закупоривает. Отсюда – инфаркты и инсульты.
Давление. Если оно часто бывает у вас выше 140 на 90 – весомый повод обратиться к врачу и начать принимать лекарства.
Курение. Здесь врачи категоричны – бросать раз и навсегда. Даже несколько месяцев, свободной от дыма жизни, способны из «прединфарктников» сделать вполне здорового гражданина.
И конечно – не сидите сиднем, лучше поставьте в свой любимый смартфон шагомер и попытайтесь сделать хоть пресловутые 10 000 шагов в день. Забудьте про лифт на второй этаж. И не налегайте на «оливье под водочку»: лишний объем талии – это работа не только для корсетов и пластических хирургов, это подчас непосильная ноша для ваших сосудов, а значит и для сердца.
МИХАИЛ ЯКОВЛЕВИЧ РУДА: «ПРИ ИНФАРКТЕ ВРЕМЯ — КЛЮЧЕВОЙ ФАКТОР, А ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП – ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ»
За последнее десятилетие смертность от инфаркта миокарда в России снизилась минимум в два раза. Произошло это благодаря целому ряду системных решений в области лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Так, с 2008 года в стране реализуется программа совершенствования медицинской помощи сосудистым больным, открываются специализированные, оснащенные рентгеноперационными, центры оказания экстренной помощи. В 2015 году операции по стенированию коронарных артерий вошли в программу обязательного медицинского страхования, что повысило доступность этой высокотехнологичной медицинской услуги для населения. Однако, несмотря на позитивную динамику, острый инфаркт остается одной из основных причин преждевременной смертности. Проблема заключается в том, что для спасения пациента с инфарктом крайне важно как можно раньше распознать эту болезнь, правильно оказать первую помощь, вызвать врачей и быстро доставить больного в стационар. А так не всегда происходит. Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной кардиологии ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения РФ, Председатель «Общества специалистов по неотложной кардиологии», Лауреат Государственной премии России Михаил Яковлевич Руда призывает россиян быть бдительными и не медлить с вызовом скорой помощи при подозрении на инфаркт. Он рассказал о том, какие признаки указывают на это заболевание, как оказать первую помощь и какие современные методы лечения инфаркта миокарда существуют.
- Как же распознать инфаркт?
— Клинические проявления инфаркта многолики, но чаще всего он протекает довольно типично. Поэтому не только врачи, но и далекие от медицины люди могут, если не установить диагноз «инфаркт миокарда», то, во всяком случае, весьма обосновано его заподозрить. Наиболее характерный признак инфаркта — это давящая боль, которую больные обычно ощущают в середине груди. Некоторые пациенты описывают ее не как собственно боль, а как сильную тяжесть или сдавление за грудиной. Каждый, кто хоть раз испытал такое ощущение, больше его ни с чем не спутает. Отдавать эта боль может в левое плечо или в левый локоть, в горло, а иногда и в подложечную область.
Существуют и другие более редкие клинические проявления инфаркта миокарда, но в этих случаях не врачу бывает трудно в них ориентироваться. Более того — иногда это бывает сложно и для врача. Например, нередко даже специалисты принимают инфаркт за какие-то проблемы с желудком, тем более, когда клиническая картина сопровождается общей слабостью, потливостью и рвотой. Есть много нюансов. Самое главное для каждого человека — знать, как минимум, об основном симптоме инфаркта — давящей загрудинной боли.
- Что необходимо срочно предпринять при инфаркте?
— Чтобы понять, что делать, нужно знать — в основе инфаркта миокарда лежит резкий недостаток кислорода из-за закупорки коронарной артерии. От этого страдает сердечная мышца, которая не может долго жить без кислорода. Поэтому счет идет даже не на часы, а на минуты. Фактор времени при инфаркте определяет тактику поведения больного, оказания ему скорой помощи и дальнейшего лечения в стационаре.
При появлении признаков инфаркта нужно, если есть такая возможность, принять таблетку нитроглицерина или использовать спрей нитроглицерина. Причем, таблетку надо рассасывать под языком — так препарат быстрее начинает действовать. При этом необходимо помнить, что нитроглицерин обладает мощным сосудорасширяющим действием, поэтому после его приема может резко снизиться артериальное давление. Некоторые больные могут почувствовать головокружение, а иногда даже и ненадолго потерять сознание. Поэтому принимать лекарство лучше сидя или лежа, чтобы явления, связанные с расширением сосудов и снижением давления, переносились легче.
В любом случае, независимо от того, есть под рукой нитроглицерин или нет, надо как можно быстрее обратиться за скорой медицинской помощью. Повторюсь — время является в этом случае ключевым фактором.
- В течение какого времени человеку, у которого случился острый инфаркт, можно помочь наиболее эффективно?
- При острой коронарной недостаточности ситуация развивается настолько быстро, что иногда фатальный исход, к сожалению, наступает буквально через несколько минут.
Надо сказать, что половина всех смертей при инфаркте миокарда происходит в первые 90 минут от появления симптома заболевания. Причем, что особо важно отметить, большинство этих людей умирают от первичной фибрилляции желудочков сердца. А это состояние во многих случаях успешно лечится, если при этом присутствует медицинский работник, который имеет электрический дефибриллятор. При проведении дефибрилляции на первой минуте фибрилляции желудочков выживают семь-восемь человек из десяти, но уже на второй минуте удается спасти только двоих-троих. А после четвертой минуты — это уже единичные случаи.
Если пациент вовремя, хотя бы в течение двух часов (если нет фибрилляции желудочков), попадает в условия интенсивной терапии, а уже машина скорой помощи является именно таким местом, то его шансы сильно возрастают. Отмечу, что с появлением палат интенсивной терапии в стационарах летальность инфаркта миокарда в больницах сразу снизилась наполовину. В целом, до того, как мы научились восстанавливать коронарный кровоток и проводить электрическую дефибрилляцию, в больницах умирало около половины больных с инфарктом миокарда. Теперь же в современных учреждениях смертность от этого заболевания составляет в среднем около 5 — 8 %. Это большой успех, который достигнут на глазах кардиологов старшего поколения на протяжении последних нескольких десятков лет.
- Во многих странах дефибрилляторы размещают в общественных местах, но в России пока использование таких специальных приборов не разрешено. Хотя этот вопрос ставился на повестку дня. Вы считаете, стоит ли вводить дефибрилляторы в широкое пользование?
— Действительно, во многих странах дефибрилляторы ставят в местах большого скопления людей — там, где вероятность развития непредвиденных ситуаций высокая. Ими может воспользоваться любой человек, обученный работе с прибором. При этом среди населения широко пропагандируется необходимость этому обучиться. Поэтому, например, в некоторых штатах США или регионах Голландии удается спасти каждого третьего — настолько высока эффективность действий прохожих и бригад «скорой помощи».
Я считаю, что размещение дефибрилляторов в общественных местах — это один из наиболее реальных путей повысить эффективность борьбы с внезапной смертью от инфаркта. Пользоваться ими не сложно, но необходимо пройти короткий курс обучения. Правда, это оборудование стоит недешево. Так что для решения вопроса требуется целый комплекс мер.
Дело в том, что далеко не всегда можно рассчитывать на то, что в течение короткого времени врач окажется рядом с больным на месте происшествия. Например, в США — стране близкой нам по размеру территории и многим другим факторам — по статистике более половины людей умирают он инфаркта, не успев даже увидеть глаза врача и его белый халат. Можно себе представить, что примерно та же самая ситуация и у нас. Просто не успевают приехать. И не потому, что плохо работает скорая помощь. Есть много других обстоятельств, которые приводят к тому, что эта помощь не успевает и которые в первую очередь зависят от самого больного.
- Какие это факторы?
— Прежде всего, наши больные сплошь и рядом сами затягивают обращение за помощью. Людей можно понять: кому-то неприятно вызвать «скорую», кто-то не хочет сознаться, что заболел, или боится побеспокоить врачей. Типичный пример: у человека ночью появляется давящая боль за грудиной, и он вначале пытается сам это преодолеть — открывает окно, размышляет, какое лекарство принять, стоит ли будить родственников или обращаться в «скорую». В итоге только через час он вызывает врачей, но диспетчеру скорой помощи тоже нужно время, чтобы понять, что происходит и передать вызов. Бригаде скорой помощи тоже нужно еще доехать и задать пациенту ряд вопросов. При всем этом шансы на продолжение жизни теряются с каждой минутой.
- Получается, что возможность излечения напрямую зависит от того, насколько быстро больной и его родственники сориентируются в ситуации?
— Конечно. Если вы вовремя обратитесь за помощью, и она будет квалифицированной, то инфаркт или то, что ему предшествует, пройдут с наименьшими потерями. Тем более что сейчас разработаны эффективные методы спасения самого ишемизированного миокарда — с помощью разных лекарств и нелекарственных методов в коронарных сосудах восстанавливается кровоток. С кровью в сердце поступают кислород и то, что в народе называют питательными веществами — субстраты окисления. Если нормализация кровотока по коронарным артериям происходит быстро, ишемизированный миокард остается живым и работоспособным, и мы резко ограничиваем размеры инфаркта. А во многих случаях даже предотвращаем его развитие. Но это все эффективно в том случае, если применяется достаточно рано. Временной лимит очень жесткий, поэтому, с моей точки зрения, догоспитальный этап для больных с инфарктом является определяющим.
- Какие современные технологические достижения в вопросе лечения инфаркта Вы хотели бы отметить?
— Если говорить про острый инфаркт миокарда, то особую роль здесь играет оборудование, которое обеспечивает проведение ангиографии и такого метода лечения как ангиопластика. Конечно, существуют и современные тонкие диагностические методы, который позволяют уточнить сам факт развития инфаркта и функциональное состояние сердца у больного. Это тоже очень важно при определении тактики лечения. Но самое главное — уточнение состояния коронарного русла, если речь идет о необходимости хирургического вмешательства. Сейчас в стране ангиографических установок много, и это повышает шанс каждого больного получить современную помощь в полном объеме.
То, что сейчас по всей России создаются специализированные центры экстренного лечения инфарктов и инсультов, очень важно. Хотя, конечно, страна у нас большая и не везде каждый заболевший инфарктом миокарда будет доставлен в специализированные учреждения в сжатые сроки.
- Как быть в этом случае?
— Для таких ситуаций существуют другие подходы для восстановления коронарного кровотока, а это — главное в лечении инфарктов и любых других видов острой коронарной недостаточности. Речь идет, прежде всего, о методе тромболитической терапии. Это растворение тромбов с помощью лекарств, которые по существу являются ферментами, разрушающими фибрин — основу тромба. Во многих случаях тромб растворяется, удается существенно ограничить размер очага повреждения. А в некоторых случаях можно вообще избежать инфаркта.
При остром инфаркте обычно поражается какая-то область сердца. Но это не значит, что сосуд, который отвечает за ее кровоснабжение — единственный больной у человека. Пока окончательно не установлено, нужно ли в момент острого инфаркта лечить только тот сосуд, который виноват в развитии болезни, или другие тоже. Ситуации бывают разные и лечащий врач, который проводит манипуляцию, решает — можно ограничиться одним сосудом или надо проводить манипуляции и на других сосудах.
- Люди, перенесшие инфаркт, нуждаются в дальнейшем врачебном контроле. Какая тактика ведения таких пациентов?
— В любом случае одномоментное вмешательство не решает проблемы хронической коронарной недостаточности. Часто бывает так, что после острого инфаркта человеку нужно лечить поражения других сосудов. Многих больных направляют на обследование, которое позволяет выявить наличие или отсутствие коронарной недостаточности. Если она имеет место, то человек проходит дальнейшее обследование. Потом уже принимается решение, проводить какие-то мероприятия или нет. Некоторым больным рекомендуют методы большой хирургии: аортокоронарное шунтирование. Тогда пациент может быть направлен в специализированный хирургический центр.
- Некоторые российские достижения в области лечения острого коронарного синдрома и инфарктов миокарда известны во всем мире. Какие задачи в этой сфере стоят сейчас перед отечественным здравоохранением?
- Конечно, нам есть чем гордиться. Большой вклад советской и российской медициной был сделан в использовании препаратов, которые растворяют тромбы. Фактически наши врачи были первыми, кто стал вводить их непосредственно в область инфаркта. Во всем мире признан наш приоритет в интракоронарном введении тромболитиков, когда лекарство попадает в устье коронарного сосуда и за счет высокой концентрации эффективно растворяет тромб. Стоит сказать и о нашей системе скорой помощи, которая позволяет довольно быстро доставлять больных в стационары. Долгое время наша страна в этом отношении была просто уникальной. Сейчас, конечно, скорая помощь работает во всех цивилизованных странах. Но такой, как у нас, государственной системы с единым телефонным номером, пожалуй, до сих пор нет нигде.
Сейчас основная задача нашего здравоохранения, помимо поиска новых путей лечения, это повсеместное внедрение достижений, которые уже подтвердили свою эффективность. Определенные шаги в этом направлении сделаны, но нам еще есть над чем работать. Конечно, важна и просветительская деятельность среди населения.
- Какую мысль Вы бы хотели донести до россиян?
— В борьбе с инфарктами должно участвовать все население, потому что это, по сути, проблема национальной безопасности. Важно помнить, что в любую минуту в ваших руках может оказаться чья-то жизнь. В свое время на меня произвел очень сильное впечатление пример США. Там мой коллега выступил по телевидению и призвал население пройти курс приемов первичной реанимации. Он сказал, что «может быть эти знания никогда вам не понадобятся, но может случиться и такое, что вы спасете чью-то жизнь». И люди оказались активными — на курс ходили и молодые мамы, и старики, и очень занятые на работе люди.
В то время в Америке не было системы скорой помощи и приемам экстренной реанимации решили обучить пожарных. Надо сказать, что действовали они эффективно, я сам это видел. Сейчас в США в любом аэропорту вы увидите информационное сообщение о том, сколько метров до ближайшего дефибриллятора. И, наверняка, найдется немало людей, которые смогут оказать первую помощь.
Вот к такой же активности я хотел бы призвать россиян. При подозрении на инфаркт у вас или у человека, который находится рядом с вами, немедленно вызывайте врачей. Если на улице вы видите лежащего человека, не надо сразу думать, что он пьян — подойдите и узнайте в чем дело. Не сложно научить людей пользоваться, например, дефибриллятором, если они появятся и у нас в общественных местах. Гораздо сложнее дело обстоит с желанием людей преодолеть равнодушие и стать внимательнее и к своему здоровью, и к здоровью окружающих.
СТАРОВЕРОВ ИГОРЬ ИВАНОВИЧ: «ПРИЧИНЫ ИНФАРКТА»
Игорь Иванович Староверов, д.м.н., заведующий отделением неотложной кардиологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ рассказывает о причинах инфаркта. Среди них выделяет те факторы риска, на которые повлиять невозможно, но и о такие, воздействие которых человеку вполне по силам. Речь, в первую очередь, идет о курении, контроле давления и уровня холестерина. Он рассматривает сложности, возникающие с подбором лекарств, при коррекции факторов риска (на примере препаратов по нормализации давления). А также предупреждает о тех изменениях самочувствия, которые должны насторожить пациента и заставить его пройти обследование.
- Какие факторы провоцируют инфаркты и инсульты?
— Начинаем мы с того, что выясняем, не было ли в роду пациента случаев, которые заставили бы думать о наследственной предрасположенности к заболеваниям сердца и сосудов, потому что многие заболевания связаны с изменениями в генах. Эти изменения могут быть совершенно разного типа: одни холестерин не так вырабатывают, другие — давление иначе контролируют, третьи — приводят к нарушению системы свертывания крови. Или, например, если в семье рано заболевали инсультами или инфарктами (для нашей страны рано — 40–50 лет) — это повод задуматься. Хотя геном человека известен, воздействовать на каждый из этих факторов пока невозможно, даже если вы его определите. Стоит такое исследование не очень дорого, поэтому каждый человек может узнать свой геном, но практические рекомендации из такого исследования вытекают нечасто.
Второй момент — пол пациента. Мужчина- это не модифицируемый фактор риска. Он приводит к тому, что после 35–40 лет у мужчины начинают образовываться бляшки в сосудах. Атеросклероз — болезнь, которая развивается во всех артериях, вены она не затрагивает. Начинается она с небольших изменений, которые со временем могут переходить в более неприятные вещи. Или мгновенно завершаются плохо, когда состоящее из жира образование вдруг прорвет внутреннюю оболочку сосуда. Это начало всех катастроф: в мозге — инсульт, в сердце — инфаркт.
Еще один фактор, который изменить нельзя — возраст. Чем старше человек, тем больше накапливается у него сосудистых изменений. Со временем сосуды из эластичных, растягивающихся, податливых, способных компенсировать изменение давления, превращаются в жесткие, «костяные трубки», которые уже неспособны должным образом реагировать на происходящие в организме человека изменения. Женщины приближаются по этим показателям к мужчинам с наступлением менопаузы, когда гормоны перестают защищать сосуды.
- Вы перечислили причины, на которые человек не в силах повлиять, но существуют и другие. Например, можно избавиться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни, контролировать давление и, таким образом, продлить себе жизнь.
— Вы совершенно правы. На первом месте среди таких причин — нарушение обмена липидов и в первую очередь - уровень холестерина. Поэтому каждый человек должен его знать. А дальше пусть врач решает: какой из компонентов обмена липидов нужно исследовать более детально. Их не так много.
Второе, конечно, нужно контролировать уровень своего кровяного давления. И если оно повышено, это может привести к раннему развитию ишемической болезни сердца.
Третье — это курение. Многие люди по-прежнему относятся к этому несерьезно, однако, врачам хорошо известно, насколько отказ от курения улучшает прогноз пациента. Задача врача состоит в том, чтобы убедить в этом курящего пациента.
Плюс еще десяток факторов, среди них: степень активности, индекс массы тела, пищевые привычки, отношение к алкоголю и много других вещей, которые могут выступать, как гарнир — дополнение к основному блюду. И самое правильное — начинать со здорового образа жизни, куда входит и диета, и разумные физические нагрузки, и отказ от курения. Изменение стиля жизни даже, казалось бы, в мелочах может быть эффективными. Например, если человек никогда не занимался спортом, достаточно объяснить ему, что регулярная пешая ходьба, вело/лыжные прогулки могут улучшить его самочувствие, решить некоторые проблемы.
-Какие сложности могут возникнуть с подбором лекарств, если они необходимы?
— Надо понимать, что если у человека при обследовании выявили повышенное давление, то никаких курсовых, цикловых или сезонных приемов препарата для него уже не будет существовать. Такой человек нуждается в подборе лекарств, как правило, это бывает два или три препарата, которые будут контролировать давление. Причем доза подбирается индивидуально, и отказываться от приема лекарства уже нельзя. Могут меняться лекарства внутри этой комбинации, они могут уменьшаться или увеличиваться. Одно из них может вообще исчезнуть или его заменят другим, потому что человек меняется, да и лекарства могут по-разному действовать. Скажем, в отпуске у человека могут быть одни цифры давления, а в декабре, когда на него навалится весь груз двенадцати месяцев, совсем другие, и так далее. Так что ситуации разные, как и потребность в лекарствах, но регулярный прием препаратов — это защита человека и его сердца.
Известно, что большая часть неприятностей со стороны сердца и сосудов происходит в предутренние часы — от четырех-шести до восьми утра. В это время человек меньше всего защищен. Напомню, есть две нервных системы в организме: симпатическая и парасимпатическая. Ночью дыхание замедленное, сердце реже бьется, давление низкое, это следствие доминирования парасимпатической системы ночью. А в предутренние часы происходит повышение давления, увеличение числа сердечных сокращений, то есть организм «выскальзывает» из парасимпатической системы. Поэтому максимум госпитализаций и большинство вызовов «скорой помощи» приходится на утренние часы. Это характерно не только для нашей страны, так устроен человек.
Поэтому подбор терапии, подбор таблеток от гипертонии в идеале должен приводить к тому, что у человека будет нормальное давление утром и вечером. Задача врача с помощью лекарств предотвратить подъем, а не снижать уже повысившееся давление. Врач должен с помощью комбинации препаратов срезать максимально избыточную реакцию кровяного давления, избыточное увеличение числа сердечных сокращений, сделать безопасными биологические ритмы. Ведь все мы живые, эмоциональные люди, да и физические нагрузки сопровождаются увеличением числа сердечных сокращений. Но сначала надо понять, о чем идет речь.
Уже 50 лет назад было известно о циркадных ритмах. И это все врачи знают. Объяснить больному человеку это просто, но делается это далеко навсегда. Более того, когда врач советует принять таблетку на ночь, пациент ему говорит: «Зачем? Ночью я себя хорошо чувствую. Лучше я утром выпью, когда встану». А ведь эта таблетка, выпитая на ночь, может защитить его. Если врач видит, что у пациента есть набор признаков — от генетических до тех, которые можно определить в одной пробирке, в одном миллилитре крови, сделав анализ, он должен назначить лечение. В зависимости от сложности проблемы сделать это можно как на амбулаторном этапе, так и в стационаре. Эта система Минздравом продумана очень мудро, когда 3–5 дней человек обследуется, ему подбираются лекарства, а потом — функции поликлиники контролировать этот процесс и его корректировать.
- Какую роль в пропаганде здорового образа жизни играет социальная реклама?
— Я уверен, что нужно задействовать все возможные источники, которые человек способен воспринять, принять, услышать, чтобы он внимательнее относился к своему здоровью. Как донести полезную информацию — уже частности: на растяжках, в бесплатных газетах, которые раздают в метрополитене. Но сказано должно быть тезисно, хлестко, а не просто — «Курение вредит вашему здоровью». Ну, вредит оно и вредит. Лучше написать — «Курение отнимает 6 лет жизни». И добавить — «А инфаркт отнимает 10 лет». К сожалению, максимальное количество смертей по-прежнему приходится на болезни сердца и сосудов. Вот почему их называют «чумой ХХ и XXI века». Все остальное примерно в три раза меньше: онкология, дыхательные болезни, травмы и даже пресловутый алкоголизм. СПИД — вообще проценты.
- Что может стать для человека «первым звоночком», который заставит его посетить врача?
— Для каждого он свой. В идеале не стоит дожидаться никаких звоночков. Надо знать, что если ты мужчина старше 40 лет или женщина в менопаузе, у тебя лишний вес и низкая физическая активность, а папа перенес инсульт в 50 лет, пора что-то менять в жизни. Реализуются или нет факторы риска, сказать сложно, да и проявляются они не виде простого сложения. Мужской пол, возраст и курение — это не три фактора риска, они взаимодействуют и реализуются в геометрической прогрессии. В Европе и в России у каждого врача-кардиолога есть таблицы, по которым можно просчитать возможные риски. Врач определит факторы риска и даст советы, а возможно, и назначит обследование и лечение. Существуют простые пробы, которые, например, могут выявить ишемию.
Ишемия — показатель несоответствие того, что нужно сердцу конкретного человека и возможностей сосудов эти потребности обеспечить. Ишемия свидетельствует о том, что сосуды, с которыми человек родился, изменились и не могут отвечать потребностям сердца в определенных условиях. И если до 49 лет все было хорошо, а потом у человека при ускорении темпа ходьбы появляется давление, стеснение в груди, ему неприятно продолжать активность, он вынужден остановиться, после чего неприятные симптомы проходят — самое время записываться на прием к врачу. Причем насторожить должно любое изменение переносимости физической нагрузки. Это вовсе не значит, что у пациента обязательно есть какие-то проявления ишемии. В грудной клетке расположено много органов, заболеть может любой, а могут все они быть абсолютно здоровы, но это сигнал, который как минимум должен заставить в свободное время прийти к врачу и сказать: «Что-то не так, доктор». Врач проведет пробу с дозированной физической нагрузкой, эта нагрузка будет провоцировать увеличение частоты пульса с исходных показателей (50-70 ударов в минуту) до максимально разрешенных в конкретном возрасте. Кроме того, врач измеряет давление, регистрирует кардиограмму, оценивает ощущения, которые испытывает пациент при нагрузке на беговой дорожке или велосипеде. Сейчас применяются усовершенствованные способы выявления ишемии- это изобретение 90-х годов прошлого века, когда одновременно с физической нагрузкой проводится ультразвуковое исследование сердца. Это вполне реально. Только надо сначала человеку озаботиться своим здоровьем.
Неплохо еще и врачам иметь некий алгоритм обследования. Замечу — не стандарты лечения по каждой нозологии, они есть по самым разным болезням: пульмонологии, легочным, онкологии, а именно рекомендации по тому, как проводить профилактические обследования. Но для всего нужно желание самого пациента. Врач не может, да и не должен бегать за человеком, чтобы догнать и осчастливить.
